Kopfschmerzregister der DMKG | Kontrolle

Ist eine Schwangerschaft bei Ihnen prinzipiell möglich?

ja nein

Sind Sie im Moment schwanger?

ja nein

In welcher Schwangerschaftswoche befinden Sie sich?

Möchten Sie in den nächsten 2 Jahren schwanger werden?

ja nein

Höchster Schulabschluss:

Höchste abgeschlossene Ausbildung nach der Schule:

Sind Sie aktuell ...

... berufstätig

ja nein

Derzeitige Beschäftigung:

In welchem Umfang sind Sie berufstätig?

Anzahl der Wochenstunden:

Schichtdienst mit Nachtschichten:

ja nein

... Schüler/in, Student/in, in Ausbildung/Lehre

ja nein

... Hausfrau/Hausmann

ja nein

... Im Ruhestand

ja nein

... Anderes

ja nein

Haben Sie wegen Ihrer Kopfschmerzen ... (bitte Anhaken falls zutreffend)

Ihre Arbeitszeit reduziert? Auf eine Beförderung verzichtet? Auf Tätigkeit im Schichtdienst verzichtet?

Trifft einer oder mehrere der folgenden Punkte auf Sie zu? (Zutreffendes bitte anhaken und ggf. weitere Angaben machen)

Arbeitslos

seit:

Durchgehend arbeitsunfähig geschrieben seit > 4 Wochen

seit:

Teil-Erwerbsunfähigkeitsrente

seit:

befristet bis:

unbefristet

Volle Erwerbsunfähigkeitsrente

seit:

befristet bis:

unbefristet

Grad der Behinderung (GdB) anerkannt

Gesamt:

Wegen Kopfschmerzerkrankung:

Sehr geehrte Nutzerinnen und Nutzer des Kopfschmerzregisters,

das Kopfschmerzregister erhält neue Funktionen. Sie haben vor einigen Wochen eine E-Mail mit der Beschreibung der Änderungen erhalten. Die wichtigsten Änderungen finden Sie auch hier zusammengefasst. Für die Umsetzung dieser Änderungen waren Aktualisierungen an den Nutzungsbedingungen und an der Nutzerinformation notwendig. Wir möchten Sie bitten, durch Anhaken der Kästchen unten Ihre Einwilligung zu den Änderungen zu erteilen. Ohne Ihre Zustimmung ist das Eintragen neuer Daten und der Zugriff auf begonnene, aber noch nicht abgeschickte Visiten im Patientenportal leider nicht mehr möglich.

Ich habe den Text der Nutzerinformation und Information zum Datenschutz für das „Kopfschmerzregister der DMKG“ gelesen. Ich weiß, dass ich meine freiwillige Mitwirkung jederzeit beenden kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.

Ich erkläre mich bereit, am Kopfschmerzregister der DMKG teilzunehmen.

Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen, einschließlich Gesundheitsdaten, im Rahmen der Nutzung des „Kopfschmerzregister der DMKG“ ausdrücklich zu oben genannten Zwecken ein. Mir ist bewusst, dass die DMKG diese Daten ausschließlich in pseudonymisierter oder anonymisierter Form zur wissenschaftlichen Kopfschmerzforschung, Marktforschung und Produktentwicklung im Bereich der Kopfschmerzforschung verwenden darf.

Die Nutzungsbedingungen des Kopfschmerzregisters habe ich zur Kenntnis genommen und stimme ihnen ausdrücklich zu.

Sie haben jederzeit das Recht, die Nutzung des Kopfschmerzregisters kündigen oder die Löschung Ihrer Daten zu verlangen. Dazu nutzen Sie bitte die entsprechende Funktion in Ihrem Profil der DMKG-App oder im Patientenportal. Alternativ schreiben Sie an kopfschmerzregister@dmkg.de.

Mit ihrer Teilnahme am Kopfschmerzregister verbessern Sie die Dokumentation ihrer Kopfschmerzen und unterstützen die Kopfschmerzforschung in Deutschland. Wir freuen uns, wenn Sie weiterhin dabei sind!

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